“Los enfermos mentales no poseen instintos diferentes, sino que expresan de manera diferente aquellos instintos que son universales entre los seres humanos”. Mecanismos de la mente, Eric Berne.

Para mí es una costumbre el explicar un poco el título que doy a las entradas, y aunque tenía pensada otra ante los acontecimientos que vivimos, y los comentarios que me han llegado de amigos y pacientes por las redes sociales quiero dedicar la misma a la salud mental.

Me vino a la memoria uno de los libros que leí el año pasado El sueño de la razón de Berna González Harbour, una entretenida novela policiaca que conecta una serie de asesinatos con los dibujos de Francisco de Goya, y en particular con la conocida ilustración: “El sueño de la razón produce monstruos”. Una de las interpretaciones dadas al mismo destaca la importación de la razón, una luz que irrumpe frente a los miedos del propio subconsciente.  

“No es precisamente el dormir lo que desata los monstruos, sino renunciar a la razón, a la voluntad, a los principios, a las elecciones propias” (El sueño de la razón, B. González Harbour).

Asimismo, hace unos meses el Museo del Prado hizo una exposición temporal sobre los dibujos de Goya, bajo el título “Solo la voluntad me sobra” (en este enlace podéis escuchar una conferencia sobre la exposición), con una serie de dibujos, escenas y una ilustración que ha servido de portada y bajo la misma se lee: “Así suelen acabar los hombre útiles”. El artista quería hacer una crítica ácida de la sociedad, la cual no estaba preparada a finales del Siglo XVIII, en lo referente a la educación, sanidad, abusos de poder, y lo hizo a través de los sueños, al objeto de no ofender a nadie y menos a la Inquisición. Por ello regaló todos los dibujos al rey, con el fin de evitar posibles represalias.

¿Por qué este lema o epígrafe para la exposición? El comisario de la misma acude a una de las cartas que el artista escribió a su amigo Joaquín María Ferrer, (Burdeos 20 de diciembre de 1825), en la que se señala: “Agradezcame usted mucho estas letras porque ni bista, ni pulso, ni pluma ni tintero, todo me fatal y solo la voluntad me sobra (copia literal)”. Solo le restaba la voluntad, pese a los problemas de la vida y las dificultades quieren seguir el instinto que esta le marca y si es preciso ir contracorriente.

En estas semanas constato que muchos poseemos esa voluntad, bien para permanecer en casa durante un tiempo crucial para frenar la curva, tanto por responsabilidad como por nuestra salud al ser enfermos crónicos y más vulnerables, bien para apelar y recordar que pese a nuestra constancia para seguir, y es que ya dice mi querida Maite Padilla “siempre adelante” (@danzando_mp), no podemos quedar al margen de algún tipo de medidas de apoyo por parte de quienes tienen que velar por nuestra salud física y mental.

Comprendemos la situación excepcional y de emergencia sanitaria. Los pacientes ahora no podemos hacer otra labor que apoyarnos, quedándonos en nuestros hogares algo que para muchos no deja de ser una cotidianeidad más, por lo que tanta queja o cansancio de algunos, nos retumba en los oídos y hasta nos enoja.

Todo lo anterior no debería ser un impedimento para dejar desatendidos, por no decir olvidados a pacientes sumamente vulnerables como lo son los afectados por alguna patología mental (ya sean los trastornos de ansiedad y depresión en todos sus grados) tan común en aquellos que sufrimos de dolor crónico.

A lo largo de las ya numerosas entradas de lo que constituye mi particular ventana al exterior para los pacientes de dolor crónico, he podido centrarme en diversos aspectos relacionados con ambos temas y su estrecha conexión.

Ya nos decía James Rhodes en su libro  Instrumental «El dolor y la tristeza siempre son algo espantosamente singular».

De hecho los pacientes de neuralgia trigeminal de mi grupo de Facebook, calificamos a la primera como “la Bestia”, o el monstruo que todo lo arrasa, que “vivo sin vivir en mi”, recordando a Santa Teresa de Jesús, puesto que no solo el cuerpo cede, al tiempo la mente le acompaña en un viaje demasiado largo y sin escalas.

Precisamente la salud mental es otra gran protagonista en estos días, en los que las crisis de ansiedad se disparan, ya que la mente no entiende ni comprende las demoras, el desamparo ante las llamadas de alerta de muchos pacientes, que piden no desandar lo que con tanto sufrimiento han logrado poco a poco, en unas mentes en las que ya no existe espacio para nuevas cicatrices, o directamente caer de nuevo en el abismo.

Ni la salud mental, ni el dolor crónico entienden de anulaciones, suspensión de consultas que se consideran innecesarias (que en la práctica se ha extendido a todas salvo las relacionadas con el virus o urgencias), y de este modo se evite el acceso a los centros hospitalarios. Al tiempo que los centros de especialidades y los de salud mental cesan en su actividad.

Ahora bien, los enfermos crónicos se hallan entre el colectivo de personas de riesgo, normalmente con pluripatologías; al igual que sucede con algunos pacientes de dolor crónico, la mayoría de los cuales tiene a su vez diversos cuadros de salud mental, ya sean patologías de ansiedad generalizada, de pánico, neuróticos, cuadros depresivos de distinto grado u otros mayores o muy graves. Solo para este último colectivo, creo pero no lo sé con certeza, se han previsto algunas medidas.

Si las historias clínicas están ahí, de la misma manera que las situaciones y citas pendientes, se dispone de los datos de los pacientes, me pregunto: ¿no se podría habilitar o poner en marcha algún protocolo para atender a estos últimos? Precisan de atención ante una frágil salud mental, que es la gran olvidada de nuestro sistema y saldrá aún más dañada de esta situación, con unas consecuencias que muchos saben y advierten. Lo mismo podría decir respecto al dolor crónico, no habrá procedimientos intervencionistas, si bien algún tipo de seguimiento telefónico se debería poner en marcha para conocer qué hacer ante una crisis y no saturar más el sistema.

Recordarle al el lector, algo que he apuntado a lo largo de las diversas entradas y no quiero repetirme más de lo necesario, aunque a veces lo hago por razones ajenas a mí, o por el simple hecho de reiterar o acercarme al nuevo lector.

La neuralgia trigéminal está calificada en los tratados médicos como la neuralgia del suicidio. Ello es debido al tipo de dolor que provoca, sin por ello menospreciar al resto de pacientes, porque para cada paciente el dolor lo vive con una intensidad que solo él conoce. Afortunadamente en la actualidad se disponen de más medios para paliar o aliviar los picos de dolor, lo que no es un consuelo pero sí una ayuda, y los índices de suicidio tristemente no se ofrecen o siempre quedan en el olvido. Salvo para sus familias, cuando no deja de ser otra pandemia y de la que pocos hablan, en un mal entendido efecto llamada. Por eso os dejo la entrevista de José Carlos Soto que hizo para la asociación FFpaciente.

Solo aquellos que estén pasando por cualquier cuadro de dolor crónico neuropático o de otro tipo, y hayan desarrollado una enfermedad mental podrá comprender mejor estas palabras, que más allá de la queja ante el abandono, se dictan desde la petición de ayuda a este colectivo que no es tan minoritario, y no solo ahora, sino que siempre se ve y siente marginado u olvidado.

Tras la citada suspensión de todo tipo de consultas, muchos de los cuales habían tardado meses en lograrlas, no somos pocos los que ya pensamos en que las  “listas de espera”, se convertirán en caminos o autopistas inalcanzables. Y las esperanzas y anhelos puestos ahora se vislumbran como una caída de la que cuesta más alzarse porque la mente no acompaña o no soporta más el esfuerzo al que se ve sometida. Alguno pensará que ya estamos acostumbrados, y le diría no te acostumbras a sufrir, te adaptas, si bien lo que para ti puede ser una colina para otro es la subida al Everest.

Hace unos días Ana Castro (@AnaCastroV), una compañera de pacientes que cuentan, denunció esta situación de desamparo con el testimonio de varios pacientes, y os animo a leer su artículo en El Salto. Porque si para cualquier persona su nivel de ansiedad en estos días se va a ver alterado, sin olvidar a aquellos que han visto sus empleos desaparecer o que lo harán y otras tantas situaciones, las consultas en psiquiatría se desbordarán en los siguientes meses, cuando la atención ya es deficitaria por la falta de personal, situación que ya puse de manifiesto en otro momento.

Cuando aparece un cuadro de dolor crónico, este por lo general va a conllevar cambios psicológicos y emocionales. Como señalan los expertos, ambos comparten un sustrato biológico y se retroalimentan. Es preciso intervenir en ambos campos, no se puede dejar todo a la vertiente mental, sobre el que ya escribiera el dolor o sufrimiento emocional, ya que de hacerlo de ese modo se puede llegar a culpabilizar al paciente por no saber cómo afrontar o adaptarse al dolor crónico físico. Y de igual modo no se debe focalizar la atención únicamente en ese último.

Si se pretende mejorar la calidad de vida del paciente y lograr una adherencia al tratamiento, se ha de trabajar en ambos campos y de una forma coordinada por parte de especialistas del dolor, junto a los psiquiatras y psicólogos clínicos.

“Hoy en día se sabe que el dolor no es sólo una sensación ni una emoción; más bien depende de ambas. Es la fugaz intersección de tres círculos que se solapan: cognición, sensación y emoción. Cuando falta alguno de estos elementos, no hay dolor. No existe la posibilidad de estar dolorido y no darse cuenta. No existe la posibilidad de estar dolorido y no sentir la sensación de dolor. Y no existe la posibilidad de que el dolor no cause una reacción emocional destacada (Crónicas del dolor, Melanie Thernstrom).

En mayo de 2019 se aprobó un nuevo catálogo internacional de enfermedades bajo las siglas CIE-11 que no entrará en vigor hasta el 2022. Entre las novedades que nos interesan incluye el dolor crónico como enfermedad, y hace una revisión de las enfermedades mentales y conductuales, para por ejemplo introducir cambios en la clasificación de la esquizofrenia y otros psicóticos. Como en tantas materias no soy especialista y por esa razón tendré en cuenta la clasificación que ya han hecho otros expertos en relación con el código CIE-10 que está en vigor.

Este último, según destaca el profesor Pedro A. Marina González recoge los cuadros en los que el dolor puede ser un síntoma preeminente en el grupo de los trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (es decir, aquellos sufrimientos psíquicos que se expresan fundamentalmente en síntomas físicos). No obstante, hay pacientes en los que el dolor no se puede explicar en términos mecánicos y el malestar y sufrimiento psicopatológico del paciente ahí está.

Remito al lector a que consulte la Tabla I, elaborada por el profesor Pedro A. Marina González, en un artículo que cito a continuación, en la que teniendo en cuenta tanto el CIE-10 como el DSM 4 y 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) o el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, recoge los principales trastornos mentales en los que el dolor se menciona como síntoma (“Psiquiatría y dolor crónico”, Psicosom. psiquiatr. 2017;(1)1:70-80, p. 76).

No hace falta recordar que el dolor es una experiencia subjetiva, la cual se representa en términos sensoriales y claramente afectivos, los cuales se encuentran sin duda interrelacionados y se retroalimentan. Lo sabemos bien los pacientes, así como los profesionales de la salud mental. No se puede indicar lo mismo de los especialistas de dolor, aunque no puedo generalizar. Ahora bien, esto mismo no debe ser una excusa por parte de los profesionales de ambos ramos, especialistas en dolor y psiquiatras para tirar balones fuera, y que todo siempre recaiga sobre el eslabón más débil, el paciente.

El citado el profesor Pedro A. Marina González vuelve a insistir que no se ha de olvidar: “la íntima relación entre dolor emocional y dolor físico, de modo que hasta comparten una misma base neural. Siendo así, es necesario volver a contemplar, en los casos pertinentes, el dolor como un símbolo, como un fenómeno o síntoma mental. Y al hacerlo nos lleva a la siempre difícil tarea de conceptualizar el síntoma como fenómeno psicopatológico”. Y aboga por la necesidad de evaluar e identificar los componentes mentales del dolor experimentado como síntoma corporal” (“Psiquiatría y dolor crónico”, op. cit, p. 76).

En este punto volveremos a una realidad que tantos conocen, estigmatización de las enfermedades mentales frente a las físicas, e incluso al propio dolor. Es preciso escapar de las categorizaciones no siempre apropiadas de clasificaciones forzadas como las realizadas por el citado CIE o en temas mentales los DSM que pueden llegar a discriminar las experiencias dolorosas.

Más aún, las unidades de dolor multidisciplinares tan necesarias y escasas, no funcionan siempre en el deseado sentido, es decir, realizar sesiones clínicas en las que los profesionales de salud mental puedan ser uno más de las mismas, para que aquellas funcionen realmente de la forma necesaria y coordinada.

Muchos se sienten, nos sentimos arrinconados o relegados, cuando desde las propias unidades ya no tienen más recursos para actuar con ellos, en lugar de derivarlos a otra unidad de referencia, directamente se les envía al psicólogo clínico o al psiquiatra para que se les ofrezca una única opción la adaptación al dolor por la vía psicológica. El paciente en estos casos se siente desamparado incluso culpable, lo que me trae a la memoria otra entrada del blog, en el enfermo invisible.

Si en una unidad se cuenta con estos profesionales, lo lógico es que el trabajo sea en equipo, un complemento más a la terapia del paciente y no una forma de descongestionar las consultas bajo el pretexto que solo se puede actuar desde la psicología o la psiquiatría, cuando los propios expertos como arriba he indicado han constatado que tienen la misma base neural.

En los distintos estudios se insiste que el camino a seguir es la atención y valoración de cada paciente, desde ambas perspectivas la de dolor crónico y la salud mental.

Que el dolor crónico sea una realidad invisible y que las enfermedades mentales vayan por una senda muy parecida por no decir igual e incluso peor, porque se les pide que actúen o disimulen de manera que no las padecieran.

“La peor parte de tener una enfermedad mental es que la gente espera que actúes como si no la tuvieras (Película Joker)”.

Debemos por ello quedarnos sometidos al más oscuro ostracismo o alzar de nuevo la palabra, que a veces es lo único que nos queda. La singularidad del dolor físico y mental es un hecho que se ha puesto de manifiesto desde hace tiempo por los expertos, y estamos cansados de disimular y llevar esa careta, porque siempre te dirán que hay cosas peores, porque aquel que no ha visto y sentido su cuerpo y mente vencida, reconstruyéndose tras un nuevo derrumbe, no debería mirar a otro lado, puesto que nadie está libre de caer en este abismo.

Para finalizar nos recuerda el citado profesor Marina González: “el planteamiento psiquiátrico es imprescindible en el estudio y tratamiento del dolor, cualquiera que sea su origen. No podría ser de otra manera, porque el dolor es esencialmente un estado mental”. (“Psiquiatría y dolor crónico”, op, cit, p. 79).

“La salud mental es a menudo ausente de los debates de salud pública a pesar de que es fundamental para el bienestar” D. Abbot.

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